[ 回論文集 ]       [ 上一篇 ]       [ 下一篇 ]

注意力不足過動兒童的安置與輔導

抱書熊

壹、前 言

所謂「注意力不足過動兒童」係指歸類為「注意力不足過動症」的兒童， (Attention -deficit hyperactivity disorder 簡稱為 ADHD)。根據Wender ＆ Wender(引自黃瑞燦、何秀珠，民77）的研究，在美國學齡兒童中幾乎百分之五具有活動過多症的問題，並且經常伴隨著其他的障礙行為。國內雖然至目前為止，尚未有出現率精確的統計資料，但以臺大醫院附設兒童心理衛生中心的門診記錄，約佔初診案例的5% (宋維村，民71 )，臺北市立婦幼醫院兒童心智科，約佔初診的10% (鄒國蘇)。由此可見，ADHD兒童在臨床上確是可以單獨歸類的一群。根據Reid，Maag和Vasa(1991)的研究指出：在美國約有50%的ADHD兒童沒有接受特殊教育的服務。在學校班級教學中，注意力不足過動兒童或多或少造成老師及同學的困擾，卻是不爭的事實。在上課中，ADHD兒童常出現注意力無法集中、坐立不安、小動作頻繁、精力過人的現象。此外，伴隨學習障礙，以及攻擊性行為，甚至引起外事故，在班級中成為老師頭痛的問題。

貳、注意力不足過動兒童的行為特徵

ADHD兒童的許多症狀，一般正常兒童在某些時候也可能會以不同的程度表現出來。因此，並非「好動」的兒童就是「過動」兒童。依據美國精神醫學會1993年修訂的精神疾病診斷統計手冊第四版(DSM-Ⅳ) 草案標準中，訂有詳細的診斷項目(洪儷瑜，民83):

A.（一）或（二）任何一項:
（一）不專注；出現下列不專注的症狀至少六項，且持續六個月以上，此問 題造成個體的不適應，且和他（她）的成熟度不一致： 
1.經常無法注意細節、或在學校功課、工作的活動上經常因粗心而犯錯。
2.經常無法持續注意力在功課、一件事或遊戲太久。
3.經常表現出似乎不注意聽別人告訴他（她）的話。
4.經常無法組織一件事情或活動。
5.對於需要持續花心力的活動，經常表現出逃避或強烈的不喜歡。
6.經常失掉（或忘掉）一些重要的東西（如作業、鉛筆、書本、文具或活 動所需要的玩具）。
7.經常容易為外界的刺激所干擾而分心。
8.經常忘記日常生活所需的事物。

（二）過動-衝動:出現下列過動-衝動的症狀至少六項，且持續六個月以 上，此問題造成個體的不適應，且和他（她）的成熟度不一致： 

■過動
1.經常手或腳動個不停，或在椅子上坐不住（身體蠕動不停）。
2.在教室或其他需要坐在椅子上的情境，會離開座位。
3.經常表現出當時情境所不允許的到處亂跑或亂爬。
4.經常無法安靜的參與一項遊戲或休閒活動。
5.經常說話很多。
6.經常表現出向被一部機器驅動著，無法靜下來。

■衝動 
1.經常在問題還未被說完，就把答案衝口而出。
2.經常無法排隊等候，或在一項活動、遊戲時，和別人輪流等自己的機 會。
3.經常干擾或打斷別人。
4.睡覺時動來動去。
5.在七歲之前開始出現症狀。
6.症狀必須出現在兩個或兩個以上的情境（在學校、工作或家庭）。
7.症狀會造成臨床上顯著的痛苦，這些問題會妨害個人在社會、學業、或職 業上的功能。
8.排除普遍性發展障礙、精神分裂、或其他精神疾病、情緒性疾病、焦慮性 疾、分離性疾病、或人格疾病。

根據上述DSM-Ⅳ草案的診斷標準，並綜合Graham（1991）等學者的研究，以及筆者在學校中的觀察，一般而言，ADHD兒童具有下列行為特徵：

一、過動
活動量特別大、坐立不安、敲指頭、晃腳、且是不分場合和地點。在班級上可能是煩躁不安的、愛插嘴的、不斷地站起來在教室內走動，有時甚至無緣無故捉弄鄰座同學、亂拿別人東西等。

二、分心和注意力不足
對外界的刺激保持開放，因此常常容易被刺激物分心，精神無法集中。在班級上課時，常做白日夢、不能注意老師教學內容，而在團體活動或遊戲時，這種特徵表現最為明顯，甚至連遊戲都無法玩完！

三、需求注意的行為
ADHD兒童在希望得到他人關注的程度上，可說是永不滿足。在班級中，常常發出聲音或不停地活動，有時則不斷地重覆惹人厭煩和被禁止的行為，扮小丑、捉弄人，企圖引起老師的注意，希望自己是被關心的焦點。

四、衝動
想什麼就做什麼，從不三思而後行，且不計後果。只要人事物不和心意，馬上就會表現搗亂的行為。在教室中，如摔東西、打人、發脾氣、甚至賴在地上不起來。遊戲時，常常不能遵守規則，不願排隊等待，插隊破壞秩序。另外，情緒起伏很大，很容易就玩瘋了或激動起來。

五、學習障礙
由於ADHD兒童在注意力和專心的程度都不如一般正常的兒童，加上可能因腦功能受損，更影響正常的學習。國外學者的長期追蹤研究也發現相同的問題(Weiss，1971)，大部份ADHD兒童在知覺方面的認知程度上有困難，這種情形不只出現在低智商的病童身上，甚至在一些較高智商的病童身上也有低成就的現象。

六、反社會行為
說謊、打架、偷竊幾乎是老師和父母對ADHD兒童感到頭痛的問題，特別是攻擊性行為在班級中造成許多困擾。Loney(1978) 等人研究ADHD兒童的早期症狀和其預後的關係時，發現攻擊行為是後來產生反社會人格違常的最有利指標。

七、情緒困擾
情緒起伏很大且變化不已，前一分鐘還很高興，後一分鐘卻愁眉苦臉，很難發現為什麼他高興或悲傷的原因。在愉快的活動中表現過分極端的興奮，例如在班級上體育課時，ADHD兒童常會興奮的停不下來，而在遇到挫折時，則產生暴怒無法控制自己。

八、人際關係不良
根據洪儷瑜(民82)以臺北市一所國小六年級ADHD兒童為對象，研究其人際關係問題，與其受同儕接納和排斥的相關因素，結果發現 :無論是同儕提名、教師評量、或自我評量所得的資料，都顯示ADHD兒童的人際關係有顯著的問題。在班級中，無法與同學有好的互動關係，有時被拒於團體之外，成為班上的特異份子。

參、注意力不足過動兒童的成因

ADHD兒童的成因，至今並沒有明確和一致的說法。綜合來看，一般學者的研究，認為以下因素都有可能產生ADHD兒童:

一、遺傳
雙胞胎的研究發現活動量的遺傳性很高，且同卵雙生比異卵雙生有更高的一致性(Cantwell，1975)。另外也發現ADHD兒童的父母親，在他們的孩提階段時，也有較高比例的過動問題(Graham，1991)。雖然從遺傳學的角度來探討ADHD兒童的成因，至今仍有許多爭議，但遺傳的因素仍應該考慮進去。

二、腦傷
因腦傷造成的癲癇症及腦性麻痺，已被證實有較高比例的過動問題，而精神失常的兒童中，大約有10%的比例會出現過動的情形(Corbert，1979)。早期學者對於ADHD兒童的研究，多半致力於腦傷和學習困難的關係，認為這些腦傷都是極為細微的，而以MBD(minimal brain dysfunction )一詞來稱呼此類病童(Clements，1966)。雖然後來的學者認為MBD 含有大腦受到難以回復性損傷的意義，但大多數的過動兒童並沒有腦傷的神經學症狀和病史，而以ADHD代替MBD一詞，不過腦傷倒是造成ADHD兒童的可能因素之一。

三、神經生理
Riccio，Hynd和Gonzaleg(1993)從神經學的觀點研究發現：ADHD兒童的腦前葉及神經中樞的新陳代謝速度，比一般正常的兒童來的慢，因此影響其注意力的發展。另外研究也發現，當身體內胺基酸新陳代謝異常，使催化腦部系統控制知覺的功能受損時，也是產生ADHD兒童的原因。此外，其他學者研究發現腎上腺素異常也會有較高比例的ADHD兒童出現(Graham，1991)。

四、鉛
在環境中吸入高濃度或過量的鉛，容易造成腦傷而產生ADHD兒童。但最近的研究卻發現：即使以前被認為是正常濃度的鉛含量，現在也被認為會產生ADHD兒童(Needleman et al. 1979)。 不過把鉛從環中除去，是不是就能降低ADHD兒童出現的比例? 倒未經證實(Smith et al. 1983)。

五、食物
一些過敏症的專科醫生曾指出食物中的水揚酸(salicylates)和人工添加劑，是產生ADHD兒童的另一個原因(Feingold，1975)。而且食物中的某些不確定的成份，會產生過敏症狀及加重ADHD兒童的病情。

六、氣質
許多研究顯示有關ADHD兒童的產生，與生俱來的氣質是其原因之一。一般咸信他們在童年初期的活動量，雖受到環境的影響，但繼續成長時，則明顯受到個人人格特質的影響(Thomas & Chess 1977)。

七、心理因素
一些兒童為了引起成人的注意，而會有過動行為的出現。一般以為，ADHD兒童有一種尋求直接激勵的心理傾向，而此心理因素常常表現在不當的要求上，希望得到他人的關心和注目的焦點。

八、社會因素
在低社經背景的環境、條件不充足的家庭，或經濟窘困的家庭中成長的孩子，有較高比例的ADHD兒童出現(Richman et al. 1982)。 此外，如果父母親的健康狀況不佳，或行為方面異常，造成ADHD兒童的機率也相對的提高。

九、父母的行為
有些父母對孩子的需求常常不予反應或滿足，而使兒童產生過動行為來刻意引起注意。而有時父母因不能提供一致的管教態度，且無意中贊同他不當的行為反應，久而久之造成了ADHD兒童的產生(Barkley，1989)。

十、早期的童年經驗
有些孩子在幼年與父母親分開，在教養機構或孤兒院中兩到三年的時間，然後被收養家庭收養，這種情形會有較高比例的ADHD兒童產生(Tizard & Hodges， 1978)。其次，早年因某種壓力事件或精神創傷而住院，也有可能造成ADHD兒童。雖然這個觀點並未被完全證實，不過一般咸信是極有可能的(Graham，1991)。


十一、交互作用的影響
一般而言，ADHD兒童形成的原因，絕少是單一因素造成的。大部分ADHD兒童的成因都是以上多種因素交互作用所引起的，而交互作用的關係愈複雜，預後也就愈困難。

肆、注意力不足過動兒童的安置

ADHD兒童在臨床上確是存在的一群(宋維村，民73)，在特殊教育法的身心障礙類別裡面，似乎可歸類為「性格及行為異常」。在學校特殊班級中，並沒有專為ADHD兒童設置的特殊班級，因此，除了因中重度智能不足併有過動症候的兒童會被安置在啟智班以外，其他的ADHD兒童則大部分都被安置在普通的班級中。根據宋維村( 民73 )研究臺大醫院附設兒童心理衛生中心門診的36例ADHD兒童中，33% 有智能不足，其他的67% 則為非智能不足。依筆者在學校的實際觀察中發現，似乎絕大部分的ADHD兒童也都是以安置在普通班級為最多。如此一來，不僅影響班級的教學、秩序，如果級任老師又沒有特教專業知能的背景，則真可說是雪上加霜，束手無策了！

為了因應實際狀況，也為了更能有效幫助ADHD兒童，筆者以為可考慮以「資源教室」方案來安置ADHD兒童。一方面減少在普通班級中所造成的困擾，另一方面也可以減輕級任老師的負擔。更重要的是：透過資源教室的特殊方案，達到個別化教學的效果，並同時配合各種輔導策略，對ADHD兒童應有較佳的助益。以下僅就本校一名二年級ADHD兒童，在資源教室的安置課程表做一簡介:

伍、注意力不足過動兒童的輔導策略

過去在ADHD兒童的治療上，大多以藥物治療配合應用操作制約原理來進行。宋維村(民71)則提出以全體參予、父母諮商、教育諮商、心理治療、藥物治療等五種方式的「綜合治療」模式。因為ADHD兒童絕少是以一種單純的形式出現，其成因也較複雜。因此在學校中，筆者以為要輔導ADHD兒童，也應該盡可能採用各種方法來幫助他們。尤其從特殊教育「有教無類，因材施教」的觀點來看，ADHD兒童更需要教育工作者給予關心及輔導。綜合陳長益（民76）、鈕文英（民79）、董媛卿、盧素芬（民81）、王華沛（民78）、及Graham(1991)等人的看法，以下是我們可以做的輔導策略：

一、了解與接納
老師能夠主動去了解ADHD兒童的問題和困難，是輔導的第一步。先問「為什麼」(Why)，才有可能談「如何」(How)輔導? 了解ADHD兒童的行為特徵和生理、心理因素，才能以較客觀的態度和期望去對待他們。其次，認清其行為有可能是氣質的一部份，他們通常無法善加控制，而非故意搗蛋或不聽話。老師因此能給予ADHD兒童一種真誠的接納，接納可以口語、非口語的方式來表達老師的情感，避免一再使用傷害性的標記(陳長益，民76)，老師不因其特殊異常行為而排斥，並且積極建立和兒童的溫暖關係，為日後的輔導打下良好的基礎。

二、建立教室的規則
和孩子一同訂定可以遵守的教室規則，有助於ADHD兒童活動的規律化。如果沒有教室規則，ADHD兒童便會比一般兒童對常規更無所適從，也更會去測試老師的容忍度。老師使用堅定的、一致性的訓練規則，亦有益於增進其生活適應。「一致」表示規則不會常變換，例如規定下課後才可以出去玩，則必須經常如此，且全班一視同仁，沒有例外。「堅定」則表示老師對兒童行為的表現會有一致的回應，例如違反教室規則，一定會受到處罰；反之，表現良好也一定會受到鼓勵。

三、善用增強原理
對於ADHD兒童的不當行為，例如在課堂上不停地玩弄鉛筆盒或轉鉛筆，做一些小動作企圖吸引老師的注意，最好的處置方式可能是採用削弱的原則，故意不予反應，以免造成負面的增強。但對於其良好的行為表現，則應該把握機會給予鼓勵和適度的增強，使其建立正常反應的模式，以改善不當的行為。一般而言，可使用的增強物可分四類 (金樹人，民80) ：
(一)社會性增強物：包括口語式例如：「好孩子，你整節課沒有都離開座位，真了不起！」「好棒！你能專心把圖畫畫完」「好！你做的真好」。非口語式的例如：點頭、微笑、豎起大拇指稱讚、輕拍肩膀、握握手等……。

(二)符號性增強物: 包括數字、兌換、笑臉面具和特殊的符號，例如獎勵卡、榮譽狀等。

(三)活動性增強物: 包括在學校中兒童所喜歡的活動，例如自由閱讀、參予教室佈置、免除一項家庭作業、打球等。有時候給予ADHD兒童一段自由活動的時間，是一種蠻有效的活動性增強。

(四)實物性增強物: 以真正的物品當增強物，例如食物、爆米花、記事簿、鉛筆、郵票、漫畫書、小玩具等。

四、適度的處罰
對ADHD兒童的不當行為，不要用體罰，但採用適度的處罰，對改善其行為卻有一定的價值。例如以「暫停活動」的方式，把他從正在進行的活動中帶開；或運用「飽足原理」，讓他重複做單一行為很多次到其厭煩為止；或者在無安全顧慮之下，使用「自然處罰」方式，讓他嘗到不良行為的後果。當然，老師在使用處罰時，必須同時考慮學生的生理和心理的負荷及其實際狀況，以不危害學生的自尊和安全為原則，並且應該告之 :「老師處罰的是你不好的『行為』，但老師
仍然是很愛『你這個人』的。」

五、改善容易分心的教學環境
因為ADHD兒童容易受外在事物影響而分心，所以應該避免在環境中給予過多的刺激。例如清除桌面上多餘的物品，座位調整到老師附近或班級中較安靜的角落，並且偶而讓他有走動的機會 (如擦黑板、分發作業簿、材料)， 或走到他座位旁給予提示，一次只給他一種指示或功課。有時老師穿著較樸素顏色的衣服，並且減少講課時過於複雜的手勢，亦有助於ADHD兒童的集中注意力。

六、疏導旺盛的精力
既然ADHD兒童精力過人，坐也坐不住，那麼就應該盡量使他有正常活動的機會和時間。可以藉著運動、或他喜歡從事的有趣活動，例如參加球隊或田徑。或賦予他特殊的任務，如幫老師做事，傳送字條、跑跑腿。當輔導室的愛心服務隊，每節下課指定他到輔導室幫忙等（林福雄，民80）。另外像本校資源教室設有感覺統合訓練室，對ADHD兒童做定期的訓練，如滑板、推球、轉圈、球池等活動，不管其療效如何，就疏導旺盛精力的角度而言，每天將近一個小時的劇烈運動，倒也達到一些輔導的效果。

七、靈活使用個別化教育方案
不管ADHD兒童在普通班級或在資源教室上課，個別化教育方案都應予與考慮。有些ADHD兒童的學習障礙是受挫於困難的作業，老師卻誤以為是注意力的問題。因此如調整作業的內容，減少作業的份量和長度，改變評量模式，鼓勵和自己比較等，都有助於其學習。此外，資源教師按照ADHD兒童的個別狀況，評估其學習的能力，就其困難學科，實施補救教學，提供有趣的學習經驗和一對一的教學方式，使學生獲得成功的回饋，以有效地改善學習。

八、鼓勵同儕接納
ADHD兒童因奇特異行為和喜歡侵擾別人的特性，在班級中人際關係不佳。因此，老師應利用機會向全班學生說明ADHD兒童的症狀，讓學生能了解他的行為，並進一步去體諒和包容。同時老師可以鼓勵幾個較有愛心的同學，以小團體的方式和他做朋友，或賦予「小老師」的責任，鼓勵他們照顧ADHD兒童。如此不僅不會使他成為「孤獨兒」，更能增加和同學互動的機會，以改善人際關係，學習良好的社會適應。

九、父母諮商及親職教育
老師及學校輔導人員與ADHD兒童的父母進行諮商有其必要性，可以藉此機會了解父母對問題認知的程度，並溝通彼此的管教理念和態度。諮商的另一個重點是: 讓父母知道孩子的改變絕非一蹴可及的，長期的處理和輔導是必然的。並且也同時要求家長能配合學校的輔導措施，在家中仍然以一致性、堅定的規則來指導孩子，使其有所適從，養成良好的行為習慣。

十、尋求專業性的醫療
ADHD兒童有其特殊的臨床症狀，因此除了學校及家庭的輔導措施外，和專業的醫療協助保持密切關係，是輔導成功與否的重要關鍵。有些ADHD兒童的症狀，經過藥物治療即可以有顯著的改善，當然這得由兒童精神科的醫生來開處方，以避免不當的副作用，有些孩子則可能要接受較長期的門診和心理治療。此外，父母也應把醫生的建議和診療與老師溝通，取得較好的協調和配合，以有效幫助ADHD兒童。

陸、結 語

注意力不足過動兒童不只是臨床上存在的一群，在學校中也是備受矚目的焦點。許多ADHD兒童的班級老師，經常發出一些抱怨和呼求幫助的聲音，而有時這種聲音則來自其他受侵擾的學生和家長，造成學校極大的不安和困擾。而ADHD兒童的種種不當行為，其實正表達了一種呼聲 ---- 老師，我需要幫助！因此，如何在學校中幫助有效的輔導ADHD兒童，正是當務之急的課題！

前述所提的輔導策略中，筆者以為其中有關專業醫療和支援的部份，是最為重要但也是最為困難的。一方面，許多家長甚至老師，因為對ADHD兒童的病因和行為，沒有正確的認知，以致延誤即時診療的時機。另一方面，國內設有兒童精神科或相關的門診實在太少，以臺北市為例，臺大醫院及市立婦幼醫院有附設兒童心理衛生中心及兒童心智科，僧多粥少，有時連門診都無法排上，更遑論治療。而以筆者任教之臺北縣而言，竟然找不到任何一所有設立兒童精神科門診的醫院！真可說是求助無門。因此，如何建立相關的醫療支援系統？甚至模仿國外的作法：一些兒童精神醫學的醫生，以巡迴的方式定期到學校中幫助ADHD兒童和老師。而這些也是所有關心ADHD兒童的人，不能忽略的方向。

總之，無論從臨床特徵或在學校的困擾行為表現上，ADHD兒童都是我們特殊教育所應該給予關注的一群。透過適當的安置和整全的輔導策略，使ADHD兒童在老師及相關輔導人員的愛心與智慧下，得到最大的幫助、預後和發展。

參 考 文 獻

王華沛(民78): 注意力不足過動症候群。特殊教育季刊，30期，26-32。
宋維村(民71): 注意力不足過動症候群: 綜論。中華民國神經精神醫學會刊，8(1)，12-21。
宋維村(民73): 注意力不足過動症候群: 臨床特徵。中華民國神經精神醫學會刊，10(2)，34-43。
金樹人(民80): 教室裡的春天。臺北，張老師出版社。
林福雄(民80): 如何輔導班級中的過動兒童。臺北縣廣福國小輔導月刊，18期，1-3。
洪儷瑜(民82): 注意力缺陷及過動學生的人際關係及其相關問題研究。特殊教育研究學刊，9 期，91 -106。
洪儷瑜(民83): 注意力缺陷及過動學生的認識與教育。台北市立師院特教中心編印。
陳長益(民76): 過動兒的教學環境設計。特殊教育季刊，24期，27-34。
黃瑞煥•何秀珠譯(民77): 活動過多症兒童。高雄，復文。
鈕文英(民79): 過動學生的輔導。諮商與輔導月刊，50期，26-30。
董媛卿，盧素芬（民81）：「過動行為初核表」之編制及行為改變技術之應用示範。教育部社教司、國立台灣師大特教中心合編。

Barkley, R. A.(1989). Hyperactive girls and boys : stimulant durg effects on mother-child interactions. Journal of Childpsychology and Psychiatry 30, 379-390.
Batshaw, M. L. & Perret, Y. M.(1992). Children with disabilities:a medical primer. 3nd ed.Baltimore : Paul. H.
Brookes Publishing Co..
Cantwell, D. (1975). Genetics of hyperactivity. Journal of Child Psychology and Psychiatry 16, 261-264.
Clements, S.(1966). Mimimal brain dysfunction in children. NINDS Monograph No.3, Us Public Health Services,
Washington, DC. 
Corbett, J. A.(1979). Psychiartric morbidity and mental retardation. In Psychiatric illness and mental handicap (ed. F. E. James amd R. P. Snaith).London : Gaskill Press.
Fairchild, T. N.(1975). Managing the hyperavtive child in the classroom. Texas : Learning Concepts.
Feingold, B. F.(1975). Hyperkinesis and learning difficulties linked to artificial food and colors. American Journal of Nursing 75, 797-803.
Graham, P. (1991). Child Psychiatry. New York : Oxford University Press.
Loney. J., Langhorne, J. E., & Paternite, C. E. (1978). An empirical basis for subgrouping the hyperkinetic/minimal brain dysfunction syndrome. J Abnorm Psychol, 87, 431-441. 
Needleman, H., Gunnoe, C., Leviton, A., Reed, R., 
Peresie, H., Mather, C., & Barreet, P. (1979). Deficits in psychologic and classroom performances of children with 
elevated dentune lead levels. New England of Medicine 300, 689-695.
Riccio, C. A., Hydn, G. W., Cohen, M. J., & Gonzalez, J. J. (1993). Neurological basis of attention deficit 
hyperactivity disorder. Exceptional Children, 60 (2),118-124.
Richman, N., Stevenson, J., & Graham, P. (1982). 
Preschool to school: a behavioural study. London : Academuic Press.
Reid, R., Maag. J. W., & Vasa, S. F. (1993). Attention deficit hyperactivity disorder as a disability category : a critique. Excxptional Children 60 (3), 198-214.
Smith, M., Delves, T., Lansdown, R., Clayton, B., & Graham, P. (1973). The effects of lead exposure on urban children. Developmental Medicine and Child Neurology, 
Supplement No. 47. Spastics Internationalk Medical
Publications, Heinemann, London.
Thomas, A. & Chess, S. (1977). Temperament and 
development. New York : Brunner Mazel.
Tizard, B. & Hodges, J. (1978). The effect of early institutional reating on the development of eight year old chikdren. Journal of Child Psychology and Psychiatry 19, 99-118.
Weiss, G., Minde, K., Werry, J. S.,Douglas, V., & Nemeth, E.(1971). Studies on the hyperactive child: Ⅷ. Five-year follow-up. Aech Gen Psychiat, 24, 409-414.
Weissman, M. & Paykel, E. (1974). The depressed woman: a study of social relationships. Chicago : University of Chicago Press.